RADYOTERAPİ VE KEMOTERAPİ GÖREN HASTALARDA ORAL BAKIM

Radyoterapi ve kemoterapi gören hastalarda ağız bakımını ve oral komplikasyonları 3 grupta toplayabiliriz.

1.Koruma ve kanser terapisi öncesi tedavi planlaması

2.Tedavi boyunca oluşabilecek hastalıklar

3.Kanser terapisinin geç komplikasyonları

Koruma ve terapi öncesi tedavi planlamasında terapiye başlamadan önce çürük dişler restore edilmelidir.Keskin diş kenarları ve uygunsuz restorasyonlar ülserasyonlara sebeb olacağı için düzeltilmelidir.Bütün protezler veya obturatörler tedaviye başlamadan önce kontrol edilmeli , hatalı bölgeler modifiye edilmelidir.Diş etine yönelik problemler varsa koruyucu amaçlı periyodontal tedavisi başlanırve bununla birlikte yumuşak dokular kontrol edilir.Restore edilemeyecek süt ve sürekli dişleri ileide enfeksiyon odağı olmalarını engellemek için çekilmelidir.

Terapiye başlamadan önce klorhexidin solüsyonları ve dental jellerin uygun kullanımı tedavi sonuçlarını önemli ölçüde etkiler. Bu maddeler özellikle gingival hastalıkların tedavisine katkıda bulunur.Klohexidin mukozitisin şiddetini azaltmamasına rağmen oral mutans , streptokok ve laktobasil sayısını düşürerek oral komplikasyonların insidansını azaltmada yardımcı olur .Flourid çüükleri azaltır ve ayrıca yüksek koruyucu etkiye sahip sahiptir .Bunun yanında hastanın doğru beslenmesi , karyojenik gıdalardan kaçınması ve doğru diş fırçalaması konusunda bilinçlendirilir.Terapi sonrasında olduğu kadar terapi öncesinde de hastalar immediate diş çekimine maruz bırakılmamalıdır. Sigara ve alkol kullanımı da engellenmelidir.

Kanser terapisi boyunca hastalıklar ve oral sağlık

Mukozitis: (Ağız içinde görülen mukozit , radyoterapi ve kemoterapinin en sık görülen majör komplikasyonlarından biridir.Radyoterapi ve kemoterapi mukozal hücre yenileme döngüsünü zarara uğratarak mukozitise sebeb olur.

Mukozitisin tedavisinde ise çok fazla seçenek bulunmaktadır; Mukozit tedavisi; semptomlarını hafifletmek ve mukozit üzerine etkili olan sekonder faktörleri azaltmak üzerine yapılmaktadır .tedavisinde ;

1.genel bakım protokolleri

2.kemoterapi ilaçların mukozal toksisitesini azaltmada kullanılan ilaçlar

3.ağız gargaraları

4.immunomodulatör ajanlar

5.topikal anestezikler

6.antiseptikler

7.antibakteriyel , antifungal ve antiviral ajanlar

8.mukoza bariyerleri ve kaplama ajanları

9.sitoprotektanlar

10.mukozal hücre stümülanları

11.fizikoterapi

12.analjezikler

1) Genel oral bakım protokolleri: Var olan çürük ve dişeti hastalıklarını ortadan kaldırmaya yönelik dental tedavileri ve oral bakım prosedürlerini içermektedir (2).

2) Kemoterapi ilaçlarının mukozal toksisitesini azaltmada kullanılan ilaçlar: Bu amaçla Allopurinol ve kriyoterapi kullanılmaktadır (2,9,15). Allopurinol ağız gargaraları 5-fluoracil kemoterapisi sonucunda oluşan mukozite karşı profilaktik amaçla günde 4-6 kez kullanılmaktadır (2). Kriyoterapi ya da oral kavitenin buz ile hızlı soğutulması lokal vazokonstrüksiyona neden olmaktadır (2,9). Ve oral mukozaya doğru olan kan akışını azaltmaktadır. Yapılan çalışmalar kriyoterapinin mukozitin azaltılmasında ucuz ve etkili bir metod olduğunu göstermektedir.

3) Ağız gargaraları: Oral bakımda esas olan , debrisin uzaklaştırılması amacıyla, ağız gargaralarının sık kullanımıdır (9). Alkol içeren ürünler, astringentler, yağlar ve antiseptiklerin kullanımı mümkün olduğunca engellenmelidir (9). Salin ve sodyum bikarbonat en sık reçete edilen gargarlardır. Sodyum bikarbonat oral sıvı asiditesini düşürürken, biriken mukusu dilüe eder ve mantar kolonizasyonunu güçleştirir (9). Ancak sodyum

bikarbonatın kötü tadı ve bakteriyel büyümeyi sağlaması nedeniyle kullanılmamasını önerenler de mevcuttur (9).

Benzidamin hidroklorid oral mukozit tedavisinde kullanılan antienflamatuar, ağrı azaltan, antipiretik ve antimikrobiyal etkileri olan bir ilaçtır (2). Papatyanın mukozal iyileşmede etkili, antienflamatuar ve spazmolitik etkileri olduğu söylenmekte ama kanıtlayan deliller bulunmamaktadır (2). Gargaralarda bulunan kortikosteroidlerin mukozit tedavisinde etkili olduğunu gösteren sınırlı deliller bulunmaktadır (2).

4) İmmunomodulatör ajanlar: Koloni stimüle eden faktörlerin ve immunglobulinlerin etkileri kanıtlanmıştır. Granülosit-makrofaj koloni stimüle eden faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) hemapoesizi ve lökosit fonksiyonlarını ayarlayan sitokinlerdir (2).

5) Topikal anestezikler: Oral bakım protokolleri içinde yer alsa da etkinlikleri az değerlendirilmektedir (2). Oral mukozit ağrısı şiddetli olan hastalarda visköz lidokain ve xylocain içeren gargaralar tavsiye edilmektedir (2). Diklonin veya difenhidramin hidroklorit gibi topikal anestezik ajanlar gerekli ise sistemik analjezikler verilebilir (9).

Ancak topikal anestezik formülasyonlarının mukozit tedavisindeki değerini destekleyecek karşılaştırmalı herhangi bir çalışma olmaması nedeniyle klinisyenlerin temkinli olmasını gerektirmektedir. Topikal anesteziklerin kullanıldığı zaman hastalara bu ajanların uygulama sırasında ilk anda yanma hissi verdiği, hastaların kendi kendilerine travma yaratabilecekleri, ağızda kötü bir tat oluşabileceği ve yutmanın farengeal fazında öğürme refleksini deprese ederek aspirasyona yol açabileceği açıklanmalıdır (9).

6) Antiseptikler: Tedavide klorheksidin, povidone iodine ve hidrojen peroksit içeren antiseptik solüsyonlar kullanılmaktadır (2). Klorheksidinin sık kullanımına rağmen su bazlı gargaralarının da klorheksidinli solüsyonlar kadar etkili olduğu bildirilmektedir (2).

7) Antibakteriyel, antifungal ve antiviral ajanlar: Kullanılan antimikrobiyal ajanlar nystatin, clotrimazole ve PTA Iozenges içermektedir (2). Yapılan bir çalışmada clotrimazole’ün tek başına ya da polymixinB ve tobramisinle kombine kullanımının klorheksidine nazaran daha etkili olduğu saptanmıştır (2).

8) Mukoza bariyerleri ve kaplama ajanları: Kullanımıyla ilgili çalışma olmamasına rağmen gastrik ülser hastası olan kişilerde kullanılan sukralfat mukozit tedavisinde mukozal yüzeyleri kaplayıcı ajan olarak kullanılmaktadır. Bunun dışında aljinat, kaolin-pektin, plastik kaplama filmleri ve radyasyon bariyerleri de etkinlikleri üzerinde yapılan kesin klinik testler olmamasına rağmen kullanılmaktadır (2).

9) Sitoprotektanlar: Beta-keroten (pro-vitamin A), vitamin E ve oxpentifylline kullanılan sitoprotektanlardandır

10) Mukozal hücre stimülanları: Düşük enerjili lazer tedavisi mukozal hücrelerin proliferasyonunu stimüle ederek yara iyileşmesinin sağlanmasında kullanılmaktadır. Gümüş nitrat ve glutamin de mukozal epitelyal hücrelerin çoğalmasında kullanılmaktadır (2).

11) Fizikoterapi: Fizikoterapi tedavileri içinde davranış eğitimi, rahatlama, hipnoz bulunmaktadır (2).

12) Analjezikler: Siklooksilenaz-1 inhibitörleri hemoraji riski olan hastalarda kontraendikedir ve böylece kullanılabilecek en uygun sistemik analjezikler; asitaminofen ve opoid reseptör antagonistlerinin asitaminofen ile kombine olduğu preparatlardır (9). Capsaicin’de tedavide alternatif olarak kullanılmaktadır

Mukoziti önleme ve şiddetini azaltma konusundaki çağdaş araştırmalar çok yönlü olup esas olarak benzitamin, glutamin ve biyolojik cevapları modifiye ediciler ( örn. IL-1, keratinosit büyüme faktörü, TGF-ß3 ) ve yumuşak doku lazeri üzerine odaklanmıştır

KSEROSTOMİ

Kserostominin mevcut olduğu durumlarda hastaya salivasyonda ilave bozulmalar yapbilen alkol ve tütün gibi sempatomimetik veya antikolinerjik ajanlardan kaçınılması tavsiye edilmelidir.

Nonasidik içecekler , şekerli sakız , süt veya soğuk suyun sık yudumlanması kserostomiye yardımcı olabilir.

Şekerli sakkız tükürük ürerimini sitümüle ettiği kadar tükürük bileşenlerinide sitümüe eder.

Pilokarpin (Salagen®) kserestomi tedavisinde uzun süredir kullanımda olan etkili bir tükrük bezi stimülanıdır (8). Günde üç kez 5-10 mg verilmektedir (max.30 gr.) (20).

Oral nemi arttırmada kullanılan diğer bir yöntem de topikal ajanlardır ( örn: Oralbalance®, Omni Plaque Fighter Spray®). Bu ürünlerden bazıları nötral pH’a sahiptir ve remineralizasyona yardımcı olmaktadırlar (OraLube®, Salivart®, Glandosane®) (20).

Deminerlizasyon ve buna bağlı gelişen diş çürüklerine karşı topikal fluorid ajanlar kullanılmaktadır

Bu hastalarda tükürük preparatlarıda kullanılabilir.Bunların yaptıkları katkı kısa surely olup geçici rahatlama sağlar.Bazı çalışmalarda müsin içerikli preparatların hasta tarafından daha iyi kabullendiği ve normal oral floranın oluşturulmasında katkı sağladığı belirtilmektedir.

AĞRI:Kanser hastalarında ağrı tümörün kendisinden , kanserle ilişkisi olmayan bazı sebeblerden veya komplikasyonların varlığına bağla olarak karşımıza çıkar.

ORAL KANAMA RİSKİ:Cerrahi prosedür homeostazisi sağlayacak bakım ve itinada yürütülmelidir.

TAT DUYUSUNUN KAYBI:Özellikle parotisin maruz kaldığı ışınlamalardan sonar tat kaybı gözlendiği için bu durumun kserostomi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.Ancak terapi bitiminden birkaç ay içinde tad algısında yavaşça iyileşme olur.

3. KANSER TERAPİSİNİN GEÇ/KRONİK KOMPLİKASYONLARI

TME rahatsızlığı: (Bu durum uyku düzeninin bozulması ve kanserle ilişkili anksiyeteden dolayı gelişebilir. Radyasyon veya cerrahiyi takiben oluşan fibrosis yahut patolojik ve cerrahi fraktürlerden dolayı mandibulanın devamlılığının kaybı , trismus ile sonuçlanabilir)

Bu hastalara oral aparey kullanımı , fiziksel terapi , uygun ilaç tedavisi ile yardımcı olunur. Hareket egzersizleri ve digger fiziksel terapilermevcut hareket kısıtlığını azaltmada yardımcı olabilir.

DİŞ DEMİNERALİZASYONU VE ÇÜRÜKLER

Kanser terapisi gören hastalar , oral mikrofloranın daha karyojenik hal alışı , yüksek içerikli sukroz alımı ve kserostomiden dolayı çürüğe eğlimlidir. Tükürük bileşenlerinde ciddi bir azalma görülür.

Tükürük asidiktir ve düşük bir tanponlama kapasitesine sahiptir.

Kavitasyon normalde çürük olmaması gereken yerlerde oluşur.Buralar ön dişlerin kesici kenarları , arka dişlerin tüberkül tepeleri , koleler ve ayrıca tüm dişlerin lingual ve vestibül yüzeyleridir.

Hastada nonkaryojenik diyet takibi ve oral hijyenin düzeltilmesi.

Hastalarda günlük diş fırçalama ve ağız bakımı yumuşak bir fırça ile yapılmalıdır.

Bir klorhexidin glukonat ağız gargarası diş fırçası ile beraber kullanılmalıdır.

Ağızda aşırı bir temizlenemeyecek ağrı varsa ağız solüsyonu kullanılmamalıdır. Bu durumda oral dokular günde 3 veya 4 kez ya klorhexidin içine daldırılmış gazlı bir bezle ya da polygon oral gazlı bezli pamuklarla temizlenmelidir

Flouridli diş macunu hem remineralizasyonu teşvik eder hemde dental çürükleri engeller.

Dt. Recep Bayar